COMITE DU BEARN FFR

FICHE D'INSCRIPTION

FORMATION 2011/2012

RENSEIGNEMENTS

(A remettre au responsable de la formation)

NOM :                                                 PRENOM :                                            N° D'AFFILIATION :

Nom du Club :

Date de naissance :

Adresse :

Ville :                                                                     Code Postal :

Téléphone(s) :

LCA : OUI / NON                                                AFPS : OUI / NON

Equipe entraînée 2008/2009 :

Jours, lieu et heures des entraînements :

TUTEUR : Nom, Prénom, Adresse, Téléphone, Diplôme :

• Brevet fédéral sollicité :

         (Rayer les mentions inutiles)

                                                                                           1. Educateur ecole de rugby (- de 9 à - de 13 ans)

                                                                                           2. Entraîneur jeune (- de 15 ans à - de 17 ans)

                                                                                           3. Entraîneur sénior (- de 19 ans à plus)

• Recyclage sollicité :

         (Rayer la mention inutile)

                                                                                           1. Entraîneur

                                                                                           2. Educateur Ecole de Rugby

• Certificat d'aptitude à l'encadrement des moins de 7 ans

     SIGNATURE                                                                                               CACHET DU CLUB

COMMISSION FORMATION